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尘肺病诊断中差异率是客观存在的

hanzi 2019-01-25 04:20:49

  尘肺病诊断与鉴定是一项集政策性、技术性和专业性为一体的工作,从小的方面来看,关乎劳动者的健康及合法权益,从大的方面来看,关乎社会稳定和谐。因此,坚持客观、公平的原则,对于诊断医师而言尤为重要。


  近期看到一项研究,某省尘肺诊断组提供30张胸片,其中无尘肺5张,I期尘肺11张,II期尘肺14张。分别由66名尘肺诊断医师进行单独读片,结果发现对无尘肺及I期尘肺的诊断符合率最低,II期尘肺最高,而15年以上经验医师的诊断符合率明显高于少于5年诊断经验的医师。诊断年限小于5年的医师对无尘肺的诊断符合率仅为43.75%,对I期尘肺的诊断符合率为54.55%,而对II期尘肺病的诊断符合率可以达到80%,但诊断年限在15年左右的医师对无尘肺的诊断符合率可以达到75%,但对I期尘肺的诊断符合率仅为67.65%,而对II期尘肺病的诊断符合率可以达到89.47%。


  有媒体刊发同行文章认为,由于当前诊断标准都是以X线胸片为诊断依据,但有些X线胸片上还不太明显的或者有可疑的粟粒性病变,在CT片上已较为明显,而且一目了然。建议职业性尘肺病的诊断方式和标准应“与时俱进”,充分利用CT普查。


  读片差异客观存在


  在尘肺病诊断中,读片差异是客观存在的现象,只是差异大小的问题。最容易产生差异的不是判断尘肺病的期别,而是在判断有无尘肺病之间。正确判断小阴影密集度和病变分布范围才能做出正确的尘肺诊断分期。小阴影密集度的判定应以相应形态的标准片为对照。因此,小阴影形态判定的不准确,则可能导致所对照的标准片不同,从而影响肺区密集度的判定和尘肺诊断分期。多数情况下,一张胸片常常是两种形态、大小的小阴影同时存在,由于每个诊断医生对形态的判断有不同的认识和体会,最后的诊断结果自然就会出现差异。


  在每天数十张胸片诊断中保证对尘肺病诊断的高度一致性,尤其对无尘肺和I期尘肺的病例,是比较困难的。同一位医生在不同的时间段读同一个片子也会产生不同的看法,读片者之间的专业水平差距越大,差异率也会越高,这是很正常的现象。


  在我国,尘肺病读片质量对尘肺病患者的诊断(赔偿待遇)、尘肺病的预防以及尘肺病健康监护工作都息息相关。由此,如何降低尘肺诊断中的差异率显得尤为重要。


  要缩小差异率,需要克服客观因素和主观因素,双管齐下,缺一不可。首先,胸片质量要合格。技术质量低劣的胸片会让诊断更加困难,因此,有效控制胸片技术质量是减少读片误差的前提;其次,读片条件要合格。由于各地医院所使用的观片灯等设备不同,也会导致诊断结果差异性的出现。再次,个人读片经验。读片者的经验越多,差异率越小,稳定性越好;读片者的经验越少,差异率越大,稳定性越弱。另外,我国目前的尘肺病诊断仍要求3位及以上医生集体读片,也是消除读片差异的重要考虑。


  X胸片诊断仍不可替代


  那么,CT是否可以取代X线胸片呢?笔者认为,CT是肺部疾病诊断的有效检查手段,临床地位几乎可以说取代了X线胸片。但就目前而言,CT还不能取代X线胸片做尘肺病筛查和诊断。


  原因一,我国尘肺病的诊断标准要求尘肺病诊断以高千伏X线胸片作为诊断依据,对照国家尘肺标准片,由具有尘肺病诊断资格的专业人员集体进行诊断。这也是大部分发达国家诊断及赔偿尘肺病的一贯做法。


  原因二,国内外皆有规定,接触职业病危害因素的工人必须定期接受健康体检。但是这种健康检查属于普查,CT费用较高,加之各地经济发展不一,标准难以统一。因此,在很长一段时间内,X线胸片仍将为我国诊断尘肺病的主要依据。


  原因三,并非所有的尘肺病都以CT表现更敏感,因为胸片有更强的空间分辨率,有些尘肺病比如早期石棉肺在胸片上已经出现细网状改变,而CT还没有异常发现。


  总之,希望有关部门进一步加大对尘肺病诊断设备的投入,加强对诊断医师的技术培训,结合我国国情,探索出更加科学的尘肺病诊断管理体系。


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